Doenças da Mama

TIPOS DE CIRURGIA

A . Conservadoras
1. Tumorectomia (retirada do tumor sem margens)
2. Ressecção segmentar ou setorectomia (retirada do tumor com margens)
B . Não conservadoras
3. Adenomastectomia subcutânea ou mastectomia subcutânea (retirada da glândula mamária, preservando-se pele e complexo areólo-papilar)
4. Mastectomia simples ou total (retirada da mama com pele e complexo areólo-papilar)
5. Mastectomia com preservação de um ou dois músculos peitorais com linfadenoctomia axilar (radical modificada)
6. Mastectomia com retirada do(s) músculo (s) peitoral (is) com linfadenectomia axilar (radical).

INDICACÕES CIRÚRGICAS

A. CARCINOMA IN SITU

1. Lobular: Indica-se apenas biópsia excisional, que é suficiente para diagnóstico e tratamento desta condição que é somente um fator de risco para o desenvolvimento de carcinoma , e exige vigilância clínica e mamográfica rigorosa podendo ser considerado o uso de tamoxifeno com finalidade profilática (prevenção)
2. Ductal: a mastectomia simples é um tratamento curativo para 98% dos casos, mas certamente representa procedimento excessivamente multilante para considerável parcela de casos. Os tumores com diâmetro inferior a 2 cm e margens cirúrgicas livres de comprometimento podem ser tratados pela ressecção segmentar seguida da radioterapia complementar. A taxa de sobrevivência em 15 anos é de 96% com a rotina de ressecção segmentar e radioterapia. No entanto, para casos menores do que 4 cm e margens de ressecção livres, a conduta conservadora com radioterapia leva a em torno de 10% de recidiva local. Em casos selecionados de bom prognóstico e margens superiores a 1 cm pode-se omitir a radioterapia. Indicam-se cirurgias não conservadoras da mama, em seguida ou não de reconstrução mamária, para tumores maiores do que 2 cm, ou com impossibilidade de se assegurar a obtenção de margens livres em função da extensão ou multicentricidade tumoral.
A linfadenoctomia de nível I (base da axila) ou a dissecção do linfonodo sentinela deve ser realizada em casos de comedonecrose ou alto grau nuclear (GIII), devido a possibilidade de microinvasão e envolvimento axilar.

Recomenda-se a seguir hormonioterapia adjuvante com tamoxifeno 20 mg /dia por 5 anos.

B. CARCINOMAS INVASORES COM DIÂMETRO TUMORAL INFERIOR A 3 CM

Desde 1981, quando os resultados do estudo de Milão demonstraram que os tumores menores que 3 cm tratados pela ressecção segmentar seguido de linfadenectomia axilar e radioterapia fornece os mesmos resultados oncológicos do que a mastectomia radical. Assim, a cirurgia conservadora preenche os pré-requisitos que norteiam o tratamento cirúrgico do câncer de mama que são: máximo de controle loco-regional, estadiamento, prognóstico com menores morbilidade e mutilação. São pré-requisitos para se indicar cirurgia conservadora: mamografia prévia, diâmetro inferior a 3 cm, ausência de comprometimento de pele, tumor único, avaliação das margens cirúrgicas.
Ressalta-se que podem ocorrer recidivas locais após cirurgia conservadora em até 10% dos casos, com prejuízo emocional e repercussão negativa no prognóstico oncológico. A recidiva local depende do grau de agressividade do tumor e do diâmetro tumoral e do comprometimento microscópico das margens cirúrgicas. A avaliação das margens pode ser feita no intraoperatório, pois modifica a extensão da cirurgia e contribui para reduzir a incidência de recidiva local após as cirurgias conservadoras. Quando for feita posteriormente à cirurgia e for identificado comprometimento das mesmas, recomenda-se a re-intervenção cirúrgica.
Nas cirurgias conservadoras recomenda-se de rotina a radioterapia complementar na mama.
A linfadenectomia axilar seletiva é baseada na retirada do linfonodo sentinela (SL) que é o primeiro linfonodo a drenar as micrometástases do tumor primário. O LS pode ser identificado pelo cirurgião pela injeção de corantes vitais ou radiofármacos, seguido de linfocintilografia e uso de detector portátil de radiação (probe). O exame citohistológico feito por patologista pode indicar ou não a presença de micrometástases.
Trata-se de nova modalidade para selecionar as pacientes com tumores menores que 3 cm, sem adenomegalia axilar, para a linfadenectomia. Deve ser realizada por equipe multidiciplinar treinada (mastologista, patologista e mediconuclear). Não se deve indicar em pacientes submetidas previamente a biópsia com hematoma, cicatrizes extensas, plástica de mama ou quimioterapia neoadjuvante. Não havendo identificação do linfonodo pelo cirurgião ou em caso de positividade histopatológica do mesmo, deve-se fazer a linfadenectomia axilar.

C. CARCINOMAS INVASORES COM DIÂMETRO TUMORAL SUPERIOR OU IGUAL À TRÊS CM. (COM OU SEM QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE)

A mastectomia com linfadenectomia deve ser indicado para tumores maiores que 3 cm. As técnicas modificadas com prevenção de um ou ambos músculos peitorais são mais empregadas, pois asseguram resultados semelhantes à radical, facilitam a reconstrução plástica e reduzem a morbilidade.
A opção pela técnica depende das condições locais intra-operatórias, clínicas e idade da paciente.
Sempre que se indica uma mastectomia em pacientes com bom prognóstico e boa condições clínicas, pode-se indicar a reconstrução mamária. A reconstrução plástica não interfere no prognóstico oncológico das pacientes e condiciona melhor equilíbrio emocional e qualidade de vida.